对政协洋县十三届四次会议第28号提案的复函

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洋县医疗保障局

洋医保函〔2020〕6号

对政协洋县十三届四次会议第28号

提案的复函

雍康委员：

您提出的关于落实我县农村60岁以上老人慢性病门诊报销普惠政策的提案收悉，现答复如下：

一、首先感谢你对医保事业的关心和支持，同时也感谢你对全县老年人健康的关心，将进一步加强医保工作的改进。

二、关于医保待遇落实情况：

目前医疗保障实行全国统一的制度，各省、各市根据具体情况进行适当的调整，我市执行全市统一的医疗保障制度。目前主要分为两大部分，职工医疗保险制度和城乡居民医疗保险制度。对于因病致贫困难群体有医疗救助进行兜底保障，基本覆盖了全县所有城乡居民及职工。

（一）、关于城乡居民医保政策情况

医保局于2019年正式成立，汉中市从2020年实行全市统一的医疗保险制度。医疗保险制度的制定在市级，县级只是贯彻执行。2020年12月16日汉中市人民政府办公室印发《关于印发汉中市城乡居民基本医疗保险实施细则（试行）的通知》（汉政办发〔2019〕24号）明确全市执行统一的城乡居民医保制度，实行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。按照市政府办公室文件，目前城乡居民主要医保待遇由以下几种：

1、住院待遇享受：参保人员在参保年度享受城乡居民住院报销政策，本市一级医院起付线200元，报销比例90%；二级医院：综合医院起付线800元，比例75%，中医院、妇保院、专科医院起付线700元，报销比例80%；三级医院起付线2000元，报销比例55%。市外当地定点医疗机构，二级医院起付线2000元，报销比例65%；三级医院起付线3000元，报销比例50%。年度限额15万元。个人自付超过1万元的进入大病保险报销。年度限额30万元。

2、统筹门诊待遇

按照每人每年80元标准纳入个人统筹门诊账户管理，不设起付线，实行年度内保险，当年累计未达到保险限额的跨年不结转。二级医院保险30%；一级医院报销比例50%；村卫生室报销60%。

3、门诊慢性特殊疾病管理

市政府办公室文件规定32种病种（1类病种5种，2类病种22种，3类病种5种），基本涵盖我市常见病种，多发病，规定每个病种年度限额，报销按照选定的定点治疗机构住院报销标注执行。我县完全按照市政府办公室文件，执行32种慢性特殊疾病病种限额和报销标准。申报程序个人申请，镇卫生院审查，医保经办机构审定，对却因行动不便的由镇卫生院签约医师团队上门鉴定。

4、高血压、糖尿病（“两病”）门诊保障

因患“两病”但未达到门诊慢性特殊疾病认定标准的患者，可享受“两病”门诊保障待遇：门诊报销起付线每次20元，年度报销限额各300元，患者在村卫生室、乡镇卫生院门诊就诊分别按60%、50%进行报销。

（二）职工医保政策

职工医疗保险在2009年设立时就执行全市统一的医疗保险制度。

1、职工住院医保政策

一级医院起付线300元，自付比例在职6%，退休4%；二级医院起付线600元，自付比例在8%，退休6%；三级医院起付线800元，自付比例在职10%，退休8%。年度限额6万元，超过6万元的进入大病保险，年度限额30万元。

2、门诊统筹：职工医保保险门诊实行个人账户制度以保障参保职工的门诊医疗待遇，根据年龄、参保基数等按照不同比例划拨个人账户，持社保卡在定点医药机构门诊治疗及购药。

3、职工门诊慢性特殊疾病。汉中市制定统一的政策，病种15种，基本涵盖常见慢性病。按照病种在年度限额内按比例进行报销。

（三）、医疗救助

享受范围特困户、城市三无、孤儿、低保A档、贫困户，因病致贫户。在享受基本医疗保险待遇的基础上在按照一定的比例予以医疗救助。其中：特困户、城乡三无、孤儿按照全额救助。其余按照比例救助。

同时，按照国家医保局的部署，在全国部分城市开展参保职工长期护理险试点，汉中作为试点城市之一，正在开展参保职工长期护理险调研，预计将在年底左右开展全市参保职工长期护理险，以后将逐步扩大到城乡居民。长护险主要保障失能和办事能人员，极大的保障老年人的健康。

另外，卫健上还开展了65岁老人年度免费健康体检服务，家庭医生签约服务，宫颈癌、乳腺癌两癌筛查等公卫项目，也有效地保障了老年群体的健康。

对于你的提议，我局将及时向逐级反映，密贴关注60岁以上老年人的健康和医疗保障工作。

 洋县医疗保障局

                                2020年7月28日

联系人及联系电话：程忠诚   13892653890

                  罗  亮   13759812880